桂卫规〔2020〕3号
自治区卫生健康委关于印发《广西壮族自治区
医疗质量控制中心管理办法》的通知
各市卫生健康委，区直各医疗机构：
《广西壮族自治区医疗质量控制中心管理办法》已于2020年5月6日经自治区卫生健康委2020年第6次主任会议审议通过，现印发给你们，请遵照执行。
广西壮族自治区卫生健康委员会
2020年5月20日
广西壮族自治区医疗质量控制中心管理办法
第一章 总 则
第一条 为了加强全区医疗质量控制中心（以下简称“质控中心”）规范化、标准化、科学化管理，促进各级质控组织建设和发展，推动医疗质量持续改进，根据《医疗质量管理办法》，制定本办法。
第二条 本办法所称质控中心是指由自治区和设区的市卫生健康行政部门根据自治区医疗质量管理工作需要，为提升医疗质量和医疗服务水平，促进医疗质量同质化和持续改进，协助落实自治区医疗质量管理与控制有关工作要求，组建或指定的专业组织。
第三条 自治区卫生健康委建立全区医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制，并设置各专业自治区级医疗质量控制中心。设区的市卫生健康委根据辖区实际情况，参照设置市级医疗质量控制中心，负责本辖区内相关专业的医疗质量管理与控制。
第四条 质控中心实行自治区、市二级管理。自治区、市两级各专业类别质控中心按职责指导辖区医疗卫生机构（综合、专科医院，妇幼保健院及医学急救机构等）落实医疗质量管理与控制工作，组成覆盖全区各级各类医疗卫生机构的医疗质量控制网络。
第二章 设 置
第五条 自治区卫生健康委成立自治区医疗质量控制中心管理领导小组，组长由分管委领导担任，成员由委相关处室主要负责人担任。领导小组下设办公室（以下称“区医疗质控办”），设在医政医管处，负责自治区级质控中心的规划、设置、管理与考核工作。
第六条 质控中心的设置，由自治区、设区的市卫生健康委根据以下方式确定：
（一）依据医疗需求及专业区域规划布局的原则，直接指定有资质的单位担任；
（二）组织专家遴选，择优确定。
第七条 自治区级质控中心申报单位应当具备以下条件：
（一）三级甲等医院或具备相应技术和管理能力的医疗卫生机构；
（二）所申请专业综合实力较强，在全区具有明显优势和影响力；
（三）所申报专业有较完善的质量管理体系、诊疗技术规范、质量控制标准和良好的质量管理成效，三年内无医疗事故或造成重大社会影响的不良事件；
（四）能够为相关专业开展质控工作提供必要的办公场所、专（兼）职人员及工作经费等保障。
第八条 质控中心主任应具备以下条件：
（一）热心医疗质量管理工作，遵守职业道德，有较强的事业心、责任感和组织协调能力，年龄一般不超过65周岁，正高职称，身体健康，有时间保证，能胜任工作，原则上只担任一个质控中心的主任；
（二）应是本专业人员，在同行中享有较高威望，能熟练掌握医疗质量管理的业务知识和评价技能，熟悉并能运用医疗质量管理有关法律法规、规章、技术规范及卫生标准；
（三）医院主要负责人原则上不得兼任质控中心主任；
（四）近三年内未受到卫生健康行政部门行政处罚，无医疗事故或发生重大社会影响的不良事件；
（五）自治区卫生健康委规定的其他条件。
第九条 自治区级质控中心申报单位应向自治区卫生健康委提交下列材料：
（一）《医疗机构执业许可证》复印件（非医疗机构提供《事业单位法人证书》复印件）；
（二）申报专业医疗服务能力与水平的情况；
（三）申报专业医疗质量控制工作的开展情况；
（四）拟担任质控中心主任的资质材料，负责具体质控工作的专（兼）职人员数量、资质材料；
（五）申报专业拟开展的医疗质量控制工作思路和措施；
（六）拟承担开展质控工作所需办公场所、设备及经费等保障情况。
第十条 区医疗质控办负责对医疗卫生机构提交的申请材料进行审核，不符合条件的不予受理。
第十一条 自治区卫生健康委委托广西医疗管理服务指导中心（以下简称“医管中心”）负责组建评审专家组，对申报单位进行评审和遴选，必要时可组织专家进行现场评审。评审专家组由本专业专家和管理专家组成，评审专家按系统均衡、单位回避的原则进行遴选，总人数为9至13人的单数，其中管理专家半数以上。
专业专家应符合以下条件：
（一）在全国或自治区医学会、医院协会等学会、协会相关专业委员会担任委员及以上职务；
（二）正高级职称；
（三）为人正直，秉公办事；
（四）自治区卫生健康委规定的其他条件。
管理专家应符合以下条件：
（一）在自治区卫生健康行政部门、办医主体或者医疗卫生机构中担任医疗质量管理相关行政职务；
（二）熟悉医疗质量管理的法律法规、规章制度及技术规范等业务知识，了解全区相关专业的基本情况；
（三）自治区卫生健康委规定的其他条件。
第十二条 自治区卫生健康委对拟同意成为质控中心的挂靠单位及质控中心主任进行公示。公示期为5个工作日，公示期满无异议的，由自治区卫生健康委正式发文公布。
第三章 职 责
第十三条 区医疗质控办主要职责：
（一）拟定自治区级质控中心设置规划并具体实施；
（二）指导医管中心开展质控中心挂靠单位的遴选工作；
（三）制定、修订质控中心挂靠单位考核标准并组织实施对质控中心成员信息实行动态管理；
（四）指导各质控中心开展培训和督导等业务工作；
（五）汇总分析各质控中心上报数据，定期发布质控管理相关信息；
（六）督促医疗卫生机构落实质控中心提出的整改意见与建议；
（七）每年初将上一年度质控中心设置和质控工作开展情况报国家质量管理与控制中心。
第十四条 自治区级质控中心主要职责：
（一）根据国家卫生健康委、国家级各专业质控组织和受国家卫生健康委委托的专业机构、行业组织制订的医疗质量管理相关制度、规范、标准、指南及质控指标，制订本专业的质控计划，收集、分析各医疗质量数据信息，报区医疗质控办；
（二）分析本专业医疗质量现状，研究制定医疗质量管理与控制的规划、方案、具体措施和办法；
（三）制定专业质控计划和实施方案，开展专业培训和质控督查，反馈督查结果，督促落实整改建议，追踪复查整改落实情况；对质控过程中发现疑似违法违规情形应及时上报区医疗质控办，促进医疗质量持续改进；
（四）督促指导市级质控中心开展工作；
（五）推进我区相关专业质控信息化平台建设，建立相关专业的质控信息资料数据库；
（六）对相关专业的设置规划、基本建设标准、人员资质、相关技术、设备的应用等工作进行调研和论证，为自治区卫生健康委决策提供依据；
（七）配合医院等级评审和医院绩效评价等工作；
（八）完成自治区卫生健康委交办的其他工作任务。
第十五条 自治区级质控中心主任的主要职责：
（一）负责组织自治区本专业质量控制的日常工作；
（二）组织本质控中心成员学习贯彻执行医疗卫生有关法律法规、部门规章、技术规范、指南和标准；
（三）组织质控中心成员确定自治区本专业医疗质量考核指标，并制订质控实施方案；
（四）负责本专业医疗质量信息的收集、统计、分析和评价，并对质控的信息真实性进行抽查复核；
（五）组织学习和推广国内外本专业的适宜新技术、新方法；
（六）定期向区医疗质控办报告本专业质控情况、存在问题、对策、意见和建议；
（七）自治区卫生健康委交办的其他工作。
第四章 运 行
第十六条 质控中心实行主任负责制。各专业质控中心原则上成员总数不超过30人的单数，来自同一单位人数不能超过5人。设主任1名，副主任2至4名，委员若干名，秘书1至2名。
第十七条 质控中心成员要求原则上具备高级职称，大局意识强，业务能力突出，身体健康。秘书应当与质控中心主任同一单位，具备中级及以上职称，熟悉本专业业务，组织能力较强，能积极配合质控中心主任及区医疗质控办完成各项任务。
质控中心副主任、委员和秘书人选，以质控中心主任提名与个人申报相结合的方式选定，并可根据实际工作需要进行调整，经区医疗质控办审核后，由自治区卫生健康委发文公布。
第十八条 各质控中心召开工作会议应重点围绕质控中心工作，讨论本专业质控重要工作事项，部署质控工作任务，交流质控工作经验。质控中心会议实行计划管理，并纳入年度工作计划，原则上每年不超过2次。
第十九条 质控中心每年7月底报送半年工作总结；每年12月中旬报年度工作总结及下一年度工作计划。
第二十条 质控中心每年至少开展2次质控培训，培训内容应包括本专业的质控标准、薄弱环节及改进措施等。不得以质控中心名义主办或者参与向任何单位、个人收费的营利性活动。
第二十一条 质控中心每年至少开展1次质控督导检查，督导检查严格按国家和自治区相关规定执行。督导检查结束后10个工作日内形成质控报告呈报区医疗质控办，由区医疗质控办反馈受检单位。
第二十二条 质控中心应当充分认识医疗质量数据对于质控工作的意义和作用，注重利用信息化手段加强质控工作，加强数据信息挖掘和利用，推动质控工作信息化、精细化、科学化。
第二十三条 相关质控信息文档由质控中心妥善保存，保存期限不少于10年。质控中心挂靠单位主要负责人是相关信息和数据资源安全管理工作的第一责任人，未经区医疗质控办同意不得向第三方传输、公开、披露数据资源。
第二十四条 各自治区级质控中心由挂靠单位给予经费支持，区医疗质控办给予适当经费补助，各质控中心按规定使用相关经费。
第五章 管 理
第二十五条 自治区卫生健康委对自治区级质控中心挂靠单位、质控中心主任及其他成员实行动态管理，制定相应考核细则进行考核。对考核结果不合格的，停止其资格，限期整改，必要时重新遴选。
（一）自治区级质控中心主任每届任期4年，一届任期届满后，自治区卫生健康委根据任期内年度考核结果决定是否重新遴选；两届任期届满后，重新遴选质控中心挂靠单位及主任。
（二）质控中心主任在任期内如因工作调动、健康等原因不能承担主任工作，由挂靠单位重新推荐，经自治区卫生健康委审核后确认，直至本届任期结束后重新遴选质控中心挂靠单位及主任。如挂靠单位推荐人选经审核不符合要求的，重新遴选质控中心挂靠单位及主任。
（三）除质控中心主任外的其他成员，在任期内如因工作调动、健康等原因不能承担工作，原则上由原单位重新推荐符合职称及业务能力要求的人选，报区医疗质控办备案。
第二十六条 质控中心发生以下情况之一的，自治区卫生健康委可另行组织遴选质控中心挂靠单位及主任。
（一）质控中心主任违法违纪，情节严重的；
（二）质控中心挂靠单位相应专业发生重大医疗事故或造成重大社会影响的不良事件；
（三）以质控中心名义开展与质控工作无关的活动；
（四）利用医疗质量数据资源进行营利性或违反法律法规的活动。
第二十七条 质控中心挂靠单位调整时，相关质控管理工作及资料应于自治区卫生健康委发布通知后10个工作日内完成交接。
第六章 附 则
第二十八条 各设区的市卫生健康委根据本办法和本行政区域质控工作需要，制定本辖区质控中心管理办法。
第二十九条 本办法由自治区卫生健康委负责解释。
第三十条 本办法有效期限5年，自2020年5月21日起施行。
